El estigma hacia las personas LGBTI+ suele plantearse como una cuestión de derechos. Lo es, pero cuando se plantea solo así, los sistemas de salud tienen dificultades para actuar sobre él: lo tratan como una demanda externa, desconectada de los instrumentos que ya usan para gobernarse. Mi argumento es que el estigma también puede reconocerse en los propios términos del sistema: un deterioro sistémico de la calidad técnica de la atención.
La calidad de la atención tiene una definición internacional compartida, el marco propuesto por la Organización Mundial de la Salud, la OCDE y el Banco Mundial, en siete dimensiones: efectividad, seguridad, centralidad en las personas, oportunidad, integralidad, eficiencia y equidad. El estigma daña casi todas a la vez, dimensión por dimensión. La atención se vuelve menos efectiva (las decisiones se basan en conocimientos desactualizados o sesgados), menos centrada en la persona (los supuestos reemplazan los valores del propio paciente), menos oportuna (las personas postergan o evitan la atención por temor a ser maltratadas), menos integrada y menos eficiente. La equidad captura entonces ese daño en su conjunto: la calidad de la atención varía sistemáticamente según quién sea el paciente.
La seguridad es donde el argumento es más agudo y menos reconocido. El daño causado por una atención discriminatoria cumple los criterios técnicos de un incidente de seguridad del paciente: lesiona, deja consecuencias duraderas y es evitable. Sin embargo, los sistemas de notificación de eventos adversos casi nunca lo registran. Toda una clase de daño prevenible queda fuera de los instrumentos cotidianos con los que el sistema aprende de sus propios errores.
¿Por qué importa esto? Porque lo que un sistema mide puede gobernarlo; lo que no puede nombrar, lo deja como aspiración. Replanteado en el propio lenguaje del sistema, el estigma deja de ser un fenómeno de un lugar incierto y se convierte en objeto de instrumentos conocidos: indicadores de calidad, acreditación, gobernanza clínica, notificación de eventos adversos. La reformulación no reemplaza el trabajo basado en derechos ni disuelve el desacuerdo más profundo. Lo que hace es volverse el problema gobernable, aquí y ahora, con herramientas que el sistema ya tiene.
El mismo movimiento se aplica más allá de este caso. Cualquier población cuyos resultados de salud sean desiguales a causa del estigma puede, en principio, interpretarse de la misma manera; dimensión por dimensión. Lo que se transfiere no es el contenido, sino la estrategia: un problema se vuelve más gobernable cuando se expresa en la lógica del sistema que se espera que actúe sobre él.
Esta página resume el argumento de un artículo en revisión titulado “Reframing LGBT+ stigma as a quality-of-care problem in health systems” (Global LGBTQ+ Health, Springer Nature, autor único, en revisión). Enlazaré aquí a la versión publicada cuando esté disponible.